Valutazione e trattamento dell’insonnia nella pratica clinica
e ai tempi di CoViD-19 in Italia: raccomandazioni del panel
di esperti e della task-force integrata di cinque società scientifiche


Evaluation and management of insomnia in clinical practice and in the time
of CoViD-19 in Italy: expert consensus and task-force recommendations
from five scientific societies


LAURA PALAGINI1*, RAFFAELE MANNI2, EUGENIO AGUGLIA3, MARIO AMORE4,
ROBERTO BRUGNOLI5, PAOLO GIRARDI5, LUIGI GRASSI6, CLAUDIO MENCACCI7,
GIUSEPPE PLAZZI8, ANTONINO MINERVINO9, LINO NOBILI10, GIOVANNI BIGGIO11

*E-mail: lpalagini@tiscali.it; l.palagini@ao-pisa.toscana.it


1Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, UO Psichiatria 2 Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana AUOP; Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS)

2Unità di Medicina del Sonno ed Epilessia, IRCCS Fondazione Mondino Pavia; Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS)
3Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Clinica Psichiatrica, Università di Catania; Presidente Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI)

4Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno-Infantili (DINOGMI), Università di Genova, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova; Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINF)

5Dipartimento di Neuroscienze Salute Mentale e Organi di Senso (NESMOS), Ospedale Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma; Presidente Associazione Italiana per la Lotta allo Stigma (AILAS)

6Istituto di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione, Università di Ferrara; Presidente Società Italiana di Psichiatria di Liaison e Consultazione (SIPC)

7Dipartimento di Neuroscienze, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano; Presidente Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINF)

8Dipartimento di Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze, Università di Bologna; IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna; Presidente Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS)

9Presidente Società Italiana di Medicina Psicosomatica (SIMP)

10Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno-Infantili (DINOGMI) Università di Genova; IRCCS, Unità di Neuropsichiatria Infantile, Istituto Giannina Gaslini, Genova; Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS)

11Dipartimento di Scienze della Vita e dell’Ambiente, Università di Cagliari; Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINF)


RIASSUNTO. L’insonnia può colpire fino al 60% della popolazione italiana. È una sindrome delle “24 ore” e un fattore di rischio per disturbi psichiatrici e medici e dovrebbe essere sempre valutata e trattata nella pratica clinica. La terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento di prima scelta ma poco accessibile in Italia. L’opzione farmacologica comprende: la melatonina 2 mg a rilascio prolungato di prima scelta nei pazienti di età ≥55 anni, fino a 13 settimane di trattamento; per un uso a breve termine (≤4 settimane), un farmaco Z-drug o una benzodiazepina a emivita breve (in soggetti <65 anni) o un antidepressivo sedativo.


PAROLE CHIAVE: insonnia, valutazione, trattamento, raccomandazioni degli esperti, pratica clinica, sonno e CoViD-19.


SUMMARY. Insomnia symptoms might affect about 60% of the Italian population. Insomnia is a “24 hours syndrome” and a risk factor for medical and mental disorders. It should always be assessed and treated in the clinical practice. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia is the first line treatment but its availability in Italy is scarce. Pharmacological options in Italy are: melatonin 2 mg prolonged release that should be the first choice in subjects ≥55 years old and used until 13 weeks; and for a short term use (≤4 weeks) Z-drugs or short-acting benzodiazepines (in subjects <65 years old) or a sedating antidepressant.


PAROLE CHIAVE: insonnia, valutazione, trattamento, raccomandazioni degli esperti, pratica clinica, sonno e CoViD-19.


INTRODUZIONE

L’insonnia rappresenta il 90% dei disturbi del sonno ed è il più frequente tra i disturbi psichiatrici, interessando nella forma cronica dal 10 al 13% della popolazione italiana e nelle forme acute e transitorie fino al 60%1-6. Ai tempi della CoViD-19 i sintomi di insonnia sembrano aver superato la frequenza dei sintomi d’ansia o depressivi in Italia7.

Oltre ai disturbi legati alla notte, la maggior parte dei pazienti presenta anche problematiche diurne, più o meno marcate, delle funzionalità cognitive, di regolazione emotiva e di funzionamento generale, con scadimento globale della qualità della vita8,9. L’insonnia è inoltre un fattore di rischio sia per psicopatologia sia per patologie somatiche/mediche, anche di natura infettiva e infiammatoria, di cui peggiora le traiettorie di decorso interferendo con la risposta al trattamento6,10-13. Poiché l’insonnia sembra interessare più della metà della popolazione italiana di età superiore ai 50 anni, nel contesto dell’assistenza sanitaria di base la valutazione/trattamento dell’insonnia è di fondamentale importanza per la salute pubblica6. Tuttavia, le prescrizioni in Italia spesso risultano scarsamente aderenti alle indicazioni delle linee guida, con una tendenza all’uso di farmaci ipnotici-sedativi con forte potenzialità di abuso e dipendenza con cui i pazienti rimangono poi in trattamento per mesi o anni14. Al tempo della CoViD-19, si è avuto un incremento preoccupante della prescrizione di ipnotici/sedativi con potenzialità di abuso, che è quasi raddoppiato e incrementato di circa il 17-19%15,16.

Fare chiarezza sulla modalità di valutazione e trattamento dell’insonnia nella pratica clinica in Italia è diventata un’emergenza ed è fondamentale riassumere le principali raccomandazioni internazionali adattandole alla realtà italiana. Questo dovrebbe facilitare il lavoro del clinico rispondendo alle esigenze che emergono dal “real world”, in modo che le prescrizioni terapeutiche per l’insonnia contribuiscano al miglioramento della salute in generale.

Le raccomandazioni sono state elaborate da un pool di esperti17. La Società Italiana di Medicina Psicosomatica (SIMP) ha promosso la formazione di un panel di esperti sull’insonnia e di una task-force integrata sull’emergenza dell’insonnia ai tempi della CoViD-19, coinvolgendo altre quattro società scientifiche italiane quali l’Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS), l’Associazione Italiana Lotta Allo Stigma (AILAS), la Società Italiana di Psichiatria di Consultazione (SIPC) e la Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINF). Sono state elaborate raccomandazioni specifiche dalla task-force integrata sul trattamento dell’insonnia durante il periodo CoViD-19.

METODI

Per la selezione dei lavori è stato utilizzato il metodo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis)18; per la stima di appropriatezza delle raccomandazioni formulate17 e per il trattamento dell’insonnia ai tempi della CoViD-19 (n. 2 articoli) è stato utilizzato il metodo RAND/UCLA19.

RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE
E IL TRATTAMENTO DELL’INSONNIA NELLA PRATICA CLINICA

L’insonnia è una condizione di sonno insoddisfacente, con disturbi dell’addormentamento o del mantenimento del sonno o di risveglio precoce e sintomi diurni come fatica, sonnolenza, disturbi dell’umore, con compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e scolastico8,9. L’insonnia è considerata a oggi una sindrome “delle 24 ore” e un’entità nosografica a sé stante, essendo ormai superati i concetti di insonnia “primaria” e “secondaria”8,9. Il modello di riferimento è quello diatesi-stress, o delle “3 P”, che descrive fattori “predisponenti”, “precipitanti” e “perpetuanti”, in relazione allo sviluppo e al mantenimento dell’insonnia20. Tra i fattori predisponenti, oltre a quelli familiari e personali, temperamentali/psicologici, possono predisporre all’insonnia le alterazioni dei ritmi circadiani dovute alla fisiologica riduzione di melatonina che avviene dopo i 50 anni20. I fattori precipitanti sono essenzialmente fattori stressanti cui segue l’insorgenza di una forma acuta. I fattori perpetuanti, in special modo comportamentali, cognitivi e ambientali, intervengono poi nella perpetuazione della forma cronica (durata >3 mesi)20. L’epoca CoViD-19 ha contribuito all’insonnia sia come fattore predisponente per confinamento sia come fattore precipitante come evento traumatico collettivo, sia come fattore perpetuante7. L’“hyperarousal”, e cioè l’iperattivazione del sistema dello stress a livello centrale e periferico, è il meccanismo neurofisiologico che sostiene l’insonnia20.

Le linee guida internazionali consigliano di valutare i sintomi dell’insonnia principalmente attraverso il colloquio clinico17, di approfondire il quadro utilizzando alcuni questionari ad hoc17 o di inviare il paziente per una visita presso un esperto in medicina del sonno quando si sospettano altri disturbi del sonno (sul sito dell’AIMS www.sonnomed.it alla sezione “Albo Specialisti Medicina del Sonno” è possibile individuare gli specialisti per ognuna delle regioni italiane). La compilazione del diario del sonno per almeno una/due settimane consente di misurare la variabilità dell’insonnia, l’Insomnia Severity Index (ISI) di misurare la sua gravità, lo Sleep Condition Indicator (SCI) di fare diagnosi in accordo al DSM-5 e l’Epworth Sleepiness Scale (ESS) di misurare il grado di sonnolenza17 (è disponibile la versione italiana dei questionari)21.

In accordo con le linee guida internazionali il trattamento dell’insonnia andrebbe iniziato non appena i sintomi compaiono, con l’obiettivo di migliorare la qualità e la quantità del sonno, ma anche i sintomi diurni e la qualità della vita del paziente.

Mentre per le forme acute transitorie il trattamento farmacologico rimane l’approccio di prima linea22,23, per l’insonnia cronica la terapia cognitivo-comportamentale dell’insonnia (CBT-I) è considerata il trattamento di prima scelta22,23. Tuttavia, la disponibilità della CBT-I è finora scarsa in tutto il territorio italiano e per tale ragione, l’AIMS, la SIMP e la SIPC stanno promuovendo corsi di CBT-I nell’intero Paese. L’opzione farmacologica rimane a oggi quella principale per il trattamento dell’insonnia in Italia17.

I farmaci di prima scelta secondo le linee guida internazionali sono: agonisti del recettore acido gamma-amminobutirrico (GABA), agonisti dei recettori della melatonina e gli antagonisti dell’orexina, che però non sono disponibili in Italia17.

Gli agonisti del recettore GABA sono le benzodiazepine ad azione breve/intermedia (brotizolam, lormetazepam, temazepam, triazolam) e i composti non benzodiazepinici, le cosiddette “Z-drugs”, zolpidem, zaleplon, zopiclone ed eszopiclone (non disponibile in Italia)17. Tali composti hanno dimostrato nel corso del tempo un’efficacia paragonabile sui parametri di sonno e una tendenza a incrementare il sonno non-REM 217,22,23. L’uso di questi farmaci è stato correlato con una serie di effetti collaterali, che vanno sempre considerati quando si prescrive un farmaco, inclusi hangover, episodi confusionali, instabilità posturale, effetti negativi sulle prestazioni cognitive e mnesiche, insonnia di rimbalzo, tolleranza e dipendenza17,22,23. La somministrazione di Z-drugs inoltre sembra essere correlata con la comparsa di parasonnie caratterizzate da comportamenti complessi durante il sonno, inclusi sonnambulismo e comportamenti violenti, come sottolineato nel “Warning Z-drugs” dell’aprile 2019 della Federal and Drug Administration-FDA17,22,23. In ogni caso l’uso di questi farmaci è sconsigliato nei pazienti di età superiore ai 65 anni, nei pazienti con declino cognitivo o disturbi respiratori e soprattutto ne viene sconsigliato l’uso per un periodo superiore alle 4 settimane al fine di ridurre al minimo i fenomeni di dipendenza e abuso17,22,23. In realtà, la letteratura evidenzia come l’insonnia sia un disturbo spesso di lunga durata e come nella pratica clinica questi farmaci vengano utilizzati per periodi più prolungati17,22,23. Tuttavia questa pratica è fortemente sconsigliata e anzi si raccomanda la sospensione graduale o intermittente del composto (concomitante alla somministrazione di CBT-insonnia o melatonina 2 mg PR) al fine di ridurre al minimo i fenomeni da sospensione17,22,23. In conclusione, benzodiazepine ad azione breve-media e Z-drugs sono consigliati solamente nei trattamenti a breve termine (≤4 settimane) con particolari cautele circa la popolazione cui prescriverle17,22,23.

Gli agonisti dei recettori della melatonina sono il ramelteon, un composto non disponibile in Italia, e la melatonina 2 mg a rilascio prolungato (RP), che dal 2013 in Italia è stata approvata per il trattamento dell’insonnia cronica in persone di età ≥5517,23. Questa formulazione di melatonina ha dato vita a una nuova classe di ipnotici, mentre gli integratori alimentari a base di melatonina disponibili in Italia non ne contengono più di 1 mg, e spesso in queste formulazioni la si trova combinata con altri composti di cui non conosciamo l’efficacia clinica17,23. La produzione di melatonina subisce una riduzione fisiologica dopo i 50 anni per cui la supplementazione orale con melatonina 2 mg RP, che mima la produzione fisiologica notturna di melatonina, va ad agire sui meccanismi fisiologici che regolano il sonno stesso con un azione cronobiotica. I dati hanno sottolineato i benefici clinicamente rilevanti della melatonina 2 mg RP in relazione alla qualità del sonno e alla latenza di addormentamento, allo stato di vigilanza del mattino successivo17,23. Gli autori hanno dimostrato che il trattamento con melatonina 2 mg RP fino a 3 mesi è ben tollerato e non determina effetti negativi su attività cognitive, memoria, stabilità posturale e struttura del sonno o effetti rebound, sintomi di astinenza o hangover, dipendenza, tolleranza, non creando problemi per la sicurezza in caso di terapia concomitante con antipertensivi, antidiabetici, ipolipemizzanti o antinfiammatori17,23. Prescritta come farmaco di prima scelta nei pazienti con età superiore ai 55 anni, può essere somministrata fino a 13 settimane17,23.

Bassi dosaggi di antidepressivi, in particolare amitriptilina e doxepina, sono stati utilizzati per decenni per il trattamento dell’insonnia in Italia e in tutta Europa. Tuttavia solo la doxepina, che non è disponibile in Italia, è consigliata per il trattamento dell’insonnia17,22,23. Di recente il trazodone a bassi dosaggi (25-100 mg), che sfrutta il blocco dei recettori 5-HT2A, dei recettori H1 dell’istamina e dei recettori alfa1, ha iniziato a essere consigliato nel trattamento dell’insonnia dell’anziano; tuttavia la durata del trattamento non dovrebbe superare le 4 settimane. Gli altri composti antidepressivi, antistaminici, antipsicotici o regolatori dell’umore non hanno ricevuto al momento un supporto scientifico nel trattamento dell’insonnia17,22,23. Anche i composti da banco non sono consigliati nel trattamento dell’insonnia poiché non vi sono studi a supporto o riguardanti il profilo degli effetti collaterali17,22,23 (Tabella 1 e Figura 1).







TRATTAMENTO DELL’INSONNIA AI TEMPI
DELLA CoViD-19

Riguardo al trattamento dell’insonnia ai tempi della CoViD-19, le linee guida raccomandano alcune norme comportamentali per regolarizzare i ritmi circadiani e CBT-I ove possibile24,25; il manuale per la somministrazione “self-help” del trattamento CBT-I è disponibile in italiano e comunque efficace17,22,23 e può essere consigliato al paziente. Per quanto riguarda i farmaci, le cautele nell’uso di ipnotici benzodiazepinici o Z-drugs riguardano una maggiore attenzione alle comorbilità mediche del paziente e alla durata del trattamento; se il trattamento non sembra essere di breve durata (≤4 settimane) è sconsigliato iniziare la terapia con questi farmaci24,25. La terapia con melatonina 2 mg è da preferire nei soggetti ≥55 anni e il neurormone melatonina ha dimostrato effetti promettenti come antinfiammatorio e antiossidante, per cui ne è stato proposto l’uso anche nei casi CoViD in terapia intensiva e come adiuvante del trattamento del paziente CoViD26,27 (Tabella 2).





Raccomandazioni congiunte di cinque società scientifiche italiane: Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINF), Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS), Società Italiana di Psichiatria di Liaison e Consultazione (SIPC), Società Italiana di Medicina Psicosomatica (SIMP), Associazione Italiana per la Lotta Allo Stigma (AILAS).


Contributi degli autori: LN, LP e RM si sono occupati della ricerca nella letteratura scientifica e hanno ultimato l’articolo. Tutti gli autori hanno contribuito all’articolo e approvato la versione presentata.


Ringraziamenti: ringraziamo per il supporto la Società Italiana di Medicina Psicosomatica (SIMP).


Conflitto di interessi: Eugenio Aguglia ha collaborato con: Angelini, Ludbeck, Otsuka, Janssen, Fidia, Doc generici; Roberto Brugnoli ha collaborato con: Otsuka, Lundbeck, Angelini, Fidia, Janssen; Giuseppe Plazzi è consulenze per Jazz pharmaceutical, UCB Europe, Idorsa, Bioproject, Takeda. Gli altri autori dichiarano l'assenza di conflitto di interessi.

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