Valutazione dell’appropriatezza prescrittiva in psichiatria:
un progetto di clinical audit nella ASL di Caserta
Evaluation of therapeutical appropriateness in psychiatric treatment of
schizophrenia, by integrating computer data records with clinical audit results

Giuseppina Farina1, ENRICA Menditto2, Gabriella Corea1, Sonia Manna1,
CLAUDIA Pagliaro1, CHIARA Troncone1, Claudio Linguiti1, Valentina Orlando2,
Daria Putignano2, DANIELE UGO Tari3, GIANFRANCO Buffardi4
E-mail: gbuffardi@isue.it

1Servizio Controllo Interno di Gestione e Sistema Informativo, ASL Caserta
2Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione (CIRFF), Università di Napoli Federico II
3Dipartimento di Scienze Biomediche Avanzate, Università di Napoli Federico II
4ASL Caserta, UOSM Distretto 13, Caserta


RIASSUNTO. Scopo. Lo scopo è quello di pianificare/programmare attività correttive e/o preventive per l’ottimizzazione e il miglioramento continuo delle prestazioni sanitarie sulla scorta della valutazione dei profili prescrittivi dei farmaci antipsicotici per il trattamento della schizofrenia nella ASL Caserta e di evidenziare eventuali aree di inappropriatezza terapeutica. Metodi. Studio di coorte retrospettivo realizzato sulla base della metodologia del clinical audit. L’analisi dei dati è stata realizzata utilizzando la banca dati delle prescrizioni farmaceutiche territoriali e i piani terapeutici presenti nel portale SANIARP, piattaforma web disponibile per le strutture specialistiche e per le farmacie territoriali della ASL. Essa consente l’inserimento delle informazioni diagnostico-terapeutiche del paziente a ogni prescrizione. Sono state oggetto di rilevazione tutte le diagnosi e i trattamenti degli utilizzatori di antipsicotici atipici negli anni 2011-2013. Risultati. Sono stati identificati 2.768 pazienti in trattamento e con diagnosi codificata nel periodo in studio. La schizofrenia è la diagnosi più frequente (31,1%) e il principio attivo più utilizzato è l’olanzapina (29,1%). In assoluto i farmaci antipsicotici di seconda generazione (atipici) rappresentano il 78% delle prescrizioni. Circa il 70% degli schizofrenici è in trattamento sempre con lo stesso farmaco, il 23,6% è in politerapia e il 7,9% effettua uno switch. Discussione e conclusioni. I dati ottenuti dall’analisi hanno rappresentato la base per la stesura di un percorso diagnostico terapeutico condiviso volto a sensibilizzare la comunità scientifica circa l’appropriatezza diagnostica e di trattamento nell’ambito della schizofrenia. La terapia farmacologica della schizofrenia va orientata a un miglioramento della qualità di vita in senso globale al fine di condurre alla remissione o al recupero.

PAROLE CHIAVE: antipsicotici atipici, farmacoutilizzazione, schizofrenia, audit clinico.


SUMMARY. Aim. The aim is to evaluate prescriptive patterns of atypical antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia in the LHU Caserta in 2011-2013, and to indicate potentially inappropriate therapy; to plan or schedule corrective/preventive activities to support the continuous improvement of health services. Methods. Retrospective cohort study, based on integration of health records and clinical audit. The study was performed in the following steps: data retrieval and analysis; comparison of data with international literature; editing of the Diagnostic-Therapeutic Path. The analysis was performed by using the administrative database of drug prescriptions and treatment plans in the SANIARP portal, a web platform available to specialist facilities and private and public pharmacies of LHU Caserta. The subject of our analysis was to gain information about the diagnosis and treatment of users of atypical antipsychotics in the LHU of Caserta in the years 2011-2013. Results. We identified 2,768 patients with at least one prescription of atypical antipsychotics and diagnosis coded in the study period. Schizophrenia is the most frequent diagnosis (31.1%) and the most common drug in use is olanzapine (29.1%). About 70% of schizophrenics were on monotherapy with no change in drug, 23.6% were under polytherapy and 7.9% made a switch. Discussion and conclusion. Our findings were a starting point for editing Diagnostic and Therapeutic Paths aimed at raising the awareness of the scientific community about the appropriateness of diagnosis and treatment in schizophrenia. Pharmacological treatment of schizophrenia should be focused on improving the overall quality of life aimed at remission and possible recovery, although difficult.

KEY WORDS: atypical antipsychotics, drug-utilization, schizophrenia, prescriptive pattern, clinical audit.

Introduzione
Con il termine schizofrenia si designa un gruppo di manifestazioni psicopatologiche psicotiche, caratterizzate da disturbi del pensiero, del comportamento e dell’affettività. La grande varietà di quadri sindromici, di differenti esordi e di imprevedibili ricadute esistenziali ha reso da sempre complessa la diagnosi di schizofrenia1-5. L’ultima edizione del DSM (DSM-5)6,7 non ha risolto molti dei dubbi diagnostici avanzati dalla comunità scientifica e ha sottolineato la necessità di confronti con gli ambiti familiari, sociali e culturali del paziente. Il grave impatto che i sintomi schizofrenici hanno sulla sfera esistenziale del singolo e delle famiglie è tale da richiedere complesse e differenziate strategie terapeutiche8.
I farmaci antipsicotici, di prima e di seconda generazione, rappresentano la scelta terapeutica di elezione per il trattamento della schizofrenia. Essi sono utilizzati sia nelle fasi acute della malattia, sia nel prosieguo della cura anche in fase di mantenimento9. I percorsi terapeutici per il trattamento della schizofrenia sono altamente vari e non sono ancora disponibili linee-guida per il trattamento universalmente condivise10.
Il presente lavoro nasce dall’esigenza della ASL di fornire agli specialisti psichiatri un percorso di orientamento prescrittivo per la schizofrenia, percorso che comprenda sia criteri di appropriatezza prescrittiva, sia criteri di validazione scientifica delle scelte. Questo bisogno necessita di fruibilità e condivisione da parte degli specialisti psichiatri prescrittori; per raggiungere questo scopo si è scelto di utilizzare una metodologia di audit (incontri tra pari per confrontare e condividere linee di indirizzo), ampiamente validata come strumento in grado di influenzare i comportamenti prescrittivi.
Il lavoro, ideato dal Controllo Interno di Gestione (CIG) della ASL Caserta, è stato realizzato da un team multidisciplinare composto dai farmacisti della ASL presso il CIG, dagli esperti in farmacoeconomia e farmacoutilizzazione dell’Università Federico II di Napoli e da alcuni psichiatri coinvolti dalla ASL Caserta.
Gli obiettivi specifici dello studio sono stati: pianificare/programmare attività correttive e/o preventive per l’ottimizzazione e il miglioramento continuo delle prestazioni sanitarie ed evidenziare eventuali aree di inappropriatezza terapeutica. Tali obiettivi hanno necessitato della preventiva valutazione dei profili prescrittivi dei farmaci antipsicotici per il trattamento della schizofrenia nella ASL Caserta, con particolare attenzione all’utilizzo degli antipsicotici di seconda generazione (second generation of antipsychotic - SGA) in quanto di esclusiva prescrizione degli specialisti psichiatri.
MATERIALI E METODI
Le fasi dello studio possono essere schematizzate come di seguito:
• individuazione ragionata dei dati d’interesse;
• acquisizione e analisi dei dati;
• auditing sui dati rilevati con tutti gli specialisti psichiatri della ASL;
• confronto con la letteratura internazionale ed editing del percorso diagnostico terapeutico condiviso (PDTA);
• pianificazione e organizzazione del cambiamento.
Individuazione ragionata dei dati di interesse
Il gruppo di lavoro ha individuato quale fonte primaria di dati il portale SANIARP (SANItà a centralità dell’Assistito e della Risposta Prescrittiva), utilizzato da tutti gli specialisti psichiatri dal 2011 come portale per la prescrizione degli SGA, in quanto solo attraverso l’utilizzo di questo strumento telematico è possibile la dispensazione per il tramite delle farmacie convenzionate in regime di distribuzione per conto (web DpC). Dal SANIARP è possibile ricavare le informazioni diagnostico-terapeutiche del paziente a ogni prescrizione.
La diagnosi prevista dal SANIARP fa riferimento alla classificazione ICD IX; per le diagnosi autorizzate alla prescrizione di farmaci antipsicotici tale classificazione è stata semplificata, con il sistema audit, nelle seguenti macro-categorie: DP1: ritardo mentale; DP2: disturbi della condotta; DP3: schizofrenia; DP4: disturbo bipolare; DP5: altre psicosi; DP6: mania; DP7: depressione maggiore; DP8: disturbo psicotico e comportamentale nelle demenze.
Acquisizione dei dati
Come fonte di dati sono stati utilizzati il database della farmaceutica territoriale, l’anagrafica pazienti e i piani terapeutici registrati all’interno del sistema SANIARP. Dalla farmaceutica territoriale sono state rilevate informazioni relative a: codice ATC (classificazione Anatomica Terapeutico Chimica), numero di pezzi e numero di DDD (Dose Definita Die) dispensate, data di prescrizione, data di dispensazione, prezzo al pubblico dei medicinali, canale di distribuzione (diretta o perconto). Dall’anagrafica sono state rilevate le informazioni demografiche, quali età e genere. Da SANIARP sono state rilevate le informazioni relative alla diagnosi e ai piani terapeutici. Le banche dati sono state messe tra loro in relazione tramite tecnica di record linkage, utilizzando come chiave primaria il codice anonimizzato del paziente. Sono state oggetto di rilevazione le informazioni relative agli utilizzatori di antipsicotici (ATC: N05A) nella ASL Caserta negli anni 2011-2013. L’affidabilità di questa strategia per produrre dati epidemiologici è stata già documentata 11.
Analisi dei dati
Le informazioni rilevate sono state analizzate in termini di consumo. Il consumo è stato espresso in termini di DDD/1000 ab. die12.
I dati sull’utilizzo degli antipsicotici sono stati vagliati anche diacronicamente per cui è stato possibile individuare sia qualitativamente che quantitativamente i pattern prescrittivi.
I soggetti sono stati selezionati in base alla diagnosi registrata all’interno del piano terapeutico e in base alla data index compresa tra 1-1-2011 e 30-06-2013. I soggetti con diagnosi di schizofrenia, così selezionati, sono stati seguiti per un periodo pari a 12 mesi e sono stati classificati nei seguenti pattern prescrittivi, utilizzando il metodo dei gap13:
• continuer (soggetti con un gap <60 giorni tra due prescrizioni continuative);
• intermittent (soggetti con un gap >60 giorni ma che ricevono nuovamente una prescrizione dell’antipsicotico presente alla data index);
• switchers (discontinuazione dell’antipsicotico presente alla data index e prescrizione di un nuovo antipsicotico);
• add-on (aggiunta di un nuovo antipsicotico a quello presente alla data index);
• as-needed (aggiunta di un nuovo antipsicotico a quello presente alla data index per un periodo limitato).
Auditing sui dati rilevati e confronto con la letteratura internazionale: risultati
Abbiamo confrontato e condiviso in incontri di auditing la seguente analisi dei dati di consumo dei farmaci antipsicotici (Tabella 1): essa mostra un trend in aumento nel periodo 2011-2013 con un indice medio di crescita anno (CAGR) del 5,2%. Tale incremento è essenzialmente attribuibile alla categoria degli anti-psicotici atipici (CAGR +6,0%). L’incremento nel consumo si osserva per tutti i principi attivi della categoria degli atipici a esclusione dello ziprasidone per il quale si registra un trend in diminuzione (CAGR -11,2%) (Tabella 1). L’olanzapina risulta il principio attivo più prescritto.
Dal linkage tra la banca dati della farmaceutica e la banca dati SANIARP sono stati identificati 4861 con almeno una prescrizione di antipsicotici atipici e con diagnosi codificata nel periodo in studio. La schizofrenia (DP3) è risultata la diagnosi più frequente dopo altre psicosi (DP5) (Figura 1). I pazienti con diagnosi di schizofrenia e in trattamento con almeno un antipsicotico atipico nel periodo 2011-2013 sono risultati 1018 (44,5% femmine). L’età media è pari a 47 anni. Il maggior numero di utilizzatori risulta in trattamento con olanzapina (29,1%), seguita da risperidone (17,7%), quetiapina (13,4%), aripiprazolo (Figura 2).
Circa il 70% degli schizofrenici risulta in trattamento sempre con lo stesso farmaco, il 48,5% mostra un utilizzo continuativo, mentre il 20,6% mostra un uttilizzo intermittente. Il 22,9% è in trattamento con più di una molecola e l’8,3% effettua almeno uno switch. In particolare, circa il 53,2% dei pazienti in politerapia risulta in terapia add-on, il 30% risulta aggiungere un farmaco al bisogno (Tabella 2). Il farmaco maggiormente utilizzato in associazione è l’aloperidolo. Le coppie di farmaci in associazione più frequenti sono olanzapina-aloperidolo, aloperidolo-clozapina e olanzapina-clotiapina. Gli switch più frequenti si osservano da olanzapina verso aripiprazolo, da olanzapina verso quetiapina e da risperidone verso quetiapina.









Confronto con la letteratura internazionale ed editing del PDTA
I risultati delle analisi della pratica prescrittiva sono poi stati confrontati con le evidenze presenti in letteratura per evidenziare comportamenti conformi o meno e/o eventuali aree di inappropriatezza. La sintesi delle evidenze emerse dalla pratica prescrittiva e delle evidenze presenti in letteratura sono state la base per la definizione e la scrittura di PDTA condiviso. I dati riportati di seguito rappresentano una sintesi delle indicazioni contenute nel PDTA9,14-18.
Innanzitutto i principi attivi per la terapia della schizofrenia sono stati raggruppati come di seguito riportato:
• gruppo A: amisulpiride, aripiprazolo, olanzapina, paliperidone, quetiapina, risperidone19-23;
• gruppo B: aloperidolo, asenapina (non autorizzata al trattamento della schizofrenia in Italia), ziprasidone, zuclopentixolo24,25;
• gruppo C: clozapina26,27;
• gruppo D: perfenazina, promazina28,29;
• gruppo E: clorpromazina, clotiapina, prometazina30,31;
• gruppo LAI (long acting injection): aloperidolo decanoato, flufenazina decanoato, olanzapina pamoato, paliperidone palmitato, risperidone a rilascio prolungato (RP), zuclopentixolo decanoato, aripiprazolo LAI32-36.

I farmaci da preferire nell’esordio e nel mantenimento della schizofrenia sono rappresentati dal gruppo A37.
Dal confronto in audit è risultato che l’eventuale inefficacia della terapia con i farmaci del gruppo A può dar luogo:
• a switch tra due o più farmaci del gruppo A;
• a switch con un farmaco del gruppo B;
• ad augmentation con farmaci del gruppo D o con altre classi di farmaci (per es., stabilizzanti);
• in caso di inefficacia delle terapie suddette, il farmaco indicato per la schizofrenia farmaco resistente è la clozapina, presente nel gruppo C;
• il gruppo E contiene farmaci di prima generazione, ormai scarsamente utilizzati per l’insorgenza di molti e diffusi effetti collaterali, in genere ancora utilizzati solo in fase acuta o subacuta degli episodi di agitazione psicomotoria in corso di schizofrenia. In orale, clorpromazina e clotiapina sono utilizzati in augmentation o da soli per ottenere una sedazione sintomatatologica;
• nelle fasi acute l’utilizzo di aripiprazolo o olanzapina iniettabili, o olanzapina orale nelle sintomatologie più contenute, ha ridotto il ricorso a farmaci del gruppo E;
• infine, nel gruppo LAI vengono riportati i farmaci che hanno formulazioni long acting.
Pianificazione e organizzazione del trattamento
La terapia LAI è indicata in caso di scarsa adesione; sempre più, oggi, trova indicazione anche nella scelta dell’utente, in considerazione della praticità, della migliore risposta per assenza di picchi di assunzione e, secondariamente, perché è considerata una terapia meno stigmatizzante: l’utente che non è costretto ad assumere quotidianamente una terapia orale si sente “meno malato”. Le attuali linee-guida internazionali raccomandano gli antipsicotici LAI per il trattamento di mantenimento, insieme ad altre opzioni d’intervento, e/o qualora si debba migliorare l’aderenza al trattamento 14,16 (Figura 3).
È stata inoltre realizzata una sinteti schematica del profilo dei singoli principi attivi indicati nella terapia della schizofrenia (Tabella 4) e un inquadramento delle principali indicazioni d’uso secondo l’uso autorizzato, l’uso prevalente nella pratica e i principali effetti indesiderati (Tabella 5).



















DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Sulla base delle nostre conoscenze, questo lavoro rappresenta una delle prime esperienze di definizione di un protocollo di indirizzo condiviso tra specialisti e decisori sul trattamento farmacologico della schizofrenia in Italia.
Usufruire di informazioni basate su real-data circa i pattern di utilizzo dei farmaci rappresenta un’opportunità per la definizione di linee di indirizzo aggiornate e specifiche, basate sull’evidenza. L’integrazione delle informazioni provenienti da diversi database sanitari può rappresentare un ottimo strumento per ottenere una fotografia rappresentativa degli aspetti clinico-terapeutici di intere popolazioni in lunghi periodi di osservazione40,41.
Sfruttando i dati desunti dalle prescrizioni farmaceutiche e dal portale SANIARP si è potuta ottenere una visione chiara e completa della gestione della schizofrenia in una ampia area territoriale. In accordo con il trend europeo42, anche nel territorio della ASL Caserta si è rilevata la tendenza all’incremento delle prescrizioni di SGA.
I dati riportati nel rapporto nazionale di spesa e consumo dei farmaci in Italia nel 2013 evidenziano, rispetto al 2012, un aumento dei consumi (8%) e della spesa (22%) per l’acquisto di farmaci antipsicotici da parte delle strutture pubbliche43.
A livello internazionale la preferenza per un particolare antipsicotico atipico mostra un’ampia variabilità: alcuni studi mostrano che l’SGA prescritto più frequentemente è il risperidone (40,2%)44, mentre in altri è l’olanzapina45. Dalla nostra analisi si evidenzia che l’SGA più utilizzato è l’olanzapina (29,1%) seguita dal risperidone (17,7%). Tali dati sono in linea con quanto emerso in un recente studio pubblicato in un differente setting italiano46.
Il problema dei drop-out, ovvero delle prescrizioni abbandonate senza dovuta informazione al medico curante, ha ancora una certa rilevanza nella ASL Caserta, ma l’implementazione dell’utilizzo delle piattaforme informatiche, con il meccanismo degli alert prescrittivi (segnalazione di prescrizione non rinnovate e, quindi, possibile abbandono della terapia), potrebbero aiutare il clinico a individuare l’utente non compliante o manipolativo.
Relativamente alle terapie di associazione, emerge dai nostri dati che circa il 70% dei pazienti schizofrenici riceve un antipsicotico in monoterapia, mentre il 23% risulta in politerapia. Le evidenze disponibili a livello europeo riportano una percentuale pari al 47% dei casi per la monoterapia e 30-40% dei casi per la politerapia. I nostri risultati pertanto mostrano una maggiore attinenza con quanto consigliato dalle più diffuse linee-guida internazionali.
Analizzando nel dettaglio le informazioni relative ai pazienti in politerapia è chiaro che diverse sono le combinazioni di antipsicotici impiegate e alcune di esse non risultano in linea con quanto raccomandato a livello internazionale. Infatti, nonostante sia fortemente sconsigliato l’utilizzo di aloperidolo in combinazione con qualsiasi altro antipsicotico, esso risulta in molte delle più comuni combinazioni di anti-psicotici prescritte nel nostro setting. Ciò potrebbe essere dovuto in parte alla mancanza di linee-guida nazionali di riferimento e in parte all’aggiustamento della terapia effettuato dal medico sulla base di specifiche caratteristiche del paziente.
Il nostro studio presenta alcuni limiti dovuti al fatto di aver utilizzato come fonte-dati archivi sanitari amministrativi che hanno un bias intrinseco legato al fatto che la robustezza dei dati dipende dalla precisione con cui l’informazione viene registrata. Altro limite inerente l’uso di database amministrativi è rappresentato dall’esclusione di quei pazienti che acquistano il farmaco privatamente, ovvero non su ricetta rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale. D’altra parte però l’utilizzo di sistemi informativi è in grado di rendere tracciabile l’intero processo prescrittivo ed erogativo creando un’ampia banca dati di popolazione facilmente consultabile anche in ambito specialistico.
Alla luce delle evidenze scientifiche emerse dalla revisione della letteratura e dai dati di audit relativi alla ASL Caserta, forte è stata la necessità di redigere tramite un team multidisciplinare un PDTA con l’obiettivo di fornire un orientamento alla prescrizione per la schizofrenia che comprenda sia criteri di appropriatezza prescrittiva, sia criteri di validazione scientifica delle scelte.
All’interno del PDTA è stata sottolineata, inoltre, la necessità che gli psichiatri tengano sempre ben presente la capacità di ricezione dell’informazione da parte dell’utente, utilizzando diverse e differenziate modalità informative.
Aspetto cruciale è risultato l’impegno psicoeducativo dello psichiatra, rivolto non solo all’utente, ma allargato alle persone a esso più vicine. Nella stesura del PDTA è stato anche ribadito che, se l’utilizzo dei farmaci LAI è stato sinora riservato a quegli utenti che dimostrano scarsa o nulla aderenza alle terapie, il futuro di questa formulazione farmacologica, prettamente quella dei farmaci atipici, potrà riconoscere quale motivo di scelta quella avanzata dall’utente stesso, in un’ottica di riduzione anche del c.d. “autostigma”.
Nei prossimi mesi le indagini saranno ripetute in fasi di follow-up semestrale e verranno effettuati eventuali accomodamenti del PDTA.
La capacità di valutare gli esiti a lungo termine degli interventi utilizzando i dati provenienti dalle banche-dati sanitarie costituisce un’importante risorsa per la definizione del fabbisogno di salute nonché per la valutazione e il monitoraggio delle diverse strategie di management clinico.
Essi rappresentano un’opportunità di sviluppo per la sanità pubblica dal momento che, se utilizzati con metodo, sono utilizzabili nelle strutture periferiche del Servizio Sanitario Nazionale per l’analisi dei fenomeni locali a fini di programmazione, valutazione e riconoscimento dei bisogni di salute.
In conclusione, è bene sottolinerae che la terapia farmacologica della schizofrenia non può essere assunta come cura assoluta in solio. Il farmaco si inscrive in un progetto di cura ampio e composito, necessariamente interessato agli ambiti psicologici, sociali ed esistenziali del singolo e del contesto, come già da tempo rappresentato in letteratura15; la terapia farmacologica va orientata a un miglioramento della qualità di vita in senso globale, di cui la scomparsa del sintomo è solo uno dei possibili risultati, mai l’unico e mai assolutamente indispensabile, al fine di apprezzare un miglioramento clinico che conduca a una remissione e a un possibile, ma più raro, stabile e duraturo recupero (recovery)47-49.
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